角膜屈光手术是指角膜激光屈光手术，是应用准分子激光技术通过对角膜组织（中央、周边和局部）的消融来改变角膜曲率和厚度，或者移出通过飞秒激光切削的角膜组织形成组织透镜，来达到矫正屈光不正和减轻角膜混浊的重要方法。
手术是准分子激光与飞秒激光手术单独或者同时完成的。从切削角膜的层面上分为表层激光手术与板层(或称基质层)激光手术；从单独准分子、飞秒或者两者联合手术分为全准分子激光手术、半飞秒激光和全飞秒激光手术。角膜屈光手术仍是目前的主流手术。
近年全飞秒、全激光手术方式问世，手术更加安全、精准、角膜创伤更小、术后恢复更快。这类手术设备的问世推动了新技术发展，使更多的有需求的屈光不正的患者不仅获得多元化的手术设计、良好裸眼视力、舒适生活视觉质量，而且方便了生活和工作、增加了就业机会。矫正屈光不正的范围较广，受众人群与以往也有变化。
以往拟进行激光角膜屈光手术的患者最担心的就是手术能否达到预期矫正和手术安全问题。现在更关心术式的选择、视觉质量，特别是夜间视力、近距离阅读以及一旦再出现近视是否可以再次激光手术的问题。尽管手术越来越安全，但其弊端也就是激光导致的角膜自身形态改变是不可逆的。
虽然有各种个性化的矫正手段，也可进行补救，但是并发症仍然存在。其中，角膜变薄、曲率降低，像差增加，角膜混浊，早期视觉量差，夜间或者暗处视力差，近距离阅读困难，干眼等为主要并发症。此外，还有比例很低的角膜感染发生。所以在屈光手术飞速发展的今天，更需注意严格规范化管理和控制并发症。自1983年美国的Stephen Trokel医生发现准分子激光可以精准切削角膜后，角膜激光手术进入了精准切削时代。准分子激光表面角膜切削术（PRK）的产生，第一次实现了角膜组织的精准雕刻，美国食品药物管理局（FDA）于1995年批准通过此项技术。几乎与美国同步，1993年3月北京协和医院眼科在我国首次开展了PRK手术，为这项技术在我国的开展奠定了基础。1994年，原国家卫生部正式批准全国五家医院（北京协和医院、北京同仁医院、北京友谊医院、天津市眼科医院和上海市五官科医院）开展准分子激光矫正手术。多年来，我国的激光角膜屈光手术在一代又一代眼科屈光手术医生不畏艰辛的积极探索下取得了飞速发展与进步，无论从手术技巧、手术例数和研究成果等方面，均处于世界领先地位。
从最早的PRK，到LASIK（准分子激光角膜原位磨镶术），角膜屈光手术提高了术后视力恢复速度和舒适度，随后在PRK、LASIK的基础上，陆续出现了改进的表层手术、LASEK（准分子激光上皮下角膜磨镶术）、Epi-LASIK（机械法-准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术，半飞秒）和Trans-PRK（经上皮准分子激光角膜切削术，全激光），切削方式也逐步实现个性化切削的波前像差引导的、角膜地形图引导的和Q值引导的角膜屈光手术等。飞秒激光临床应用是角膜屈光手术的又一个新的阶段。2000年美国FDA通过飞秒激光应用于手术中制作角膜板层瓣，即FS-LASIK（飞秒激光辅助的准分子角膜原位磨镶术），使角膜瓣的制作更加精准、安全。SMILE（飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术，也称全飞秒）通过飞秒激光在角膜基质内制作一光学透镜并从近周边角膜小切口取出，因其具有良好的生物力学特性和无瓣膜而得到越来越多人的接受。2011年天津市眼科医院首次正式完成，我国也是国际上较早开展此类手术的国家之一，比美国FDA正式批准整整早了6年，而我国LASIK和PRK的引入分别早于美国FDA批准5年和2年，表明我国越来越快地进入到角膜屈光手术国际前沿队列。SMILE手术手术分为表层和基质层两大类。表层激光手术包括原始的PRK、LASEK、Epi-LASIK和最新的Trans-PRK4种，是在角膜表面上皮下层和基质表面之间的准分子激光的切削，不需要制作角膜瓣或者角膜帽，也被称为“无痕手术”。手术具有操作相对简单，角膜并发症极少，术后视觉质量好等优点。但是由于上皮愈合时间至少72小时，因此手术会出现术后眼疼痛明显、视力恢复慢、激素应用时间长和少数患者出现角膜上皮下雾状混浊（haze）等问题，适应证受到限制。但全激光TransPRK是目前表层手术中最先进的类型，不良反应较少，眼部不适感更轻微，是目前主流的表层手术。低度近视、眼部容易外伤工种、非青光眼家族、不易失访者可以优先考虑；还有二次激光补矫、角膜移植、白内障、有晶状体眼内晶状体植入、翼状胬肉术后等散光，表层手术更为安全有效。角膜基质层手术包括带有角膜瓣的LASIK、FSLASIK和没有角膜瓣的SMILE。由于飞秒激光逐步替代了微角膜刀的应用，LASIK的应用目前越来越少，被FS-LASIK逐步替代。飞秒激光制作角膜瓣更为精准、安全。这类手术疗效特点：视力恢复快、眼部疼痛轻微、屈光度范围广、激素应用时间短，特别是具有个性化设计，适合绝大多数患者选择。
SMILE整个手术过程主要应用飞秒激光完成，根据患者屈光度制作相应角膜基质透镜，也称“微创角膜屈光手术”。其具备了以上表层手术和角膜瓣手术的优点，微创、无痛、术后视力恢复快、屈光状态稳定、激素应用时间短，手术安全性、可预测性和患者舒适性大大提高。因此，表层全激光Trans-PRK、板层带角膜瓣的半飞秒F-LASIK和不带角膜瓣的全飞秒SMILE三类手术成为主流，各有特点、三足鼎立、互相补充，使更多的患者获得最佳的手术方式和最好的手术效果。术前严格把握手术的适应证是决定手术成功的基础，目前主要有以下情况作为角膜术式的首选：①角膜厚度与屈光度相匹配。术前角膜厚度≥450微米，激光治疗后角膜基质厚度≥280微米以上，且不小于术前全角膜厚度的二分之一。②角膜曲率与规定范围相适宜。术前中央角膜曲率最高点48.0D以内，要筛选出圆锥角膜和可疑圆锥角膜患者，术后角膜变薄可以加速圆锥角膜的发生。③屈光度数在-10.0D以内。特别考虑角膜承受力和生物力学的限制和表层激光后的特殊细胞激活反应，建议表层手术低于-6.0D；基质层手术低于-10.0D；近视度数偏高、长期从事室外工作、青光眼家族史、可控制的进展青光眼、先天性白内障或者术后容易失访者首选角膜基质的LASIK、SMILE手术，而非表层激光手术，以免因为表层手术术后激素应用时间长而出现激素性并发症，加剧原发疾病的进展。总之，各种类型手术有各自特点，我们要严格掌握好适应证，个性化选择术式，术后正确地指导用药，严格控制并发症，使得患者获得最好的治疗效果。
本文选自《健康世界》6月刊
